SOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITAL		1.ª EMISIÓN		
Región de Murcia						
				RENOVACIÓN		
								
Consejería de Fomento e Infraestructuras					SUSTITUCIÓN		
								
Dirección General de Movilidad y Litoral	EMPRESA (pto. nº 7442)    968362000/012          				
									
DATOS DEL SOLICITANTE									
									
			Código de Barras PDF417:						

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL:					NIF/CIF:			
DOMICILIO FISCAL:									
POBLACIÓN:					C.P.:			
PROVINCIA:	TELÉFONO:		E-MAIL:			
														
		GESTORÍA				ASOCIACIÓN PROFESIONAL				REPRESENTANTE			
NOMBRE / RAZÓN SOCIAL:					NIF/CIF:			
DOMICILIO:									
POBLACIÓN:					C.P.:			
PROVINCIA:	TELÉFONO:		E-MAIL:			
												
RELLENAR CUANDO PROCEDA									

												
1.ª EMISIÓN												
									
	NÚMERO DE TARJETAS QUE SOLICITA (con un máximo de 62)............							
										
RENOVACIÓN												
									
NÚMERO DE RAÍZ DE LA TARJETA:						(primeros 13 caracteres)			

ÍNDICE CONSECUTIVO DE LA TARJETA: (14.º carácter)

Marcar las casillas que corresponden a las índices consecutivos de las tarjetas que se quieren renovar.

CAUSA DE LA SOLICITUD:		
CADUCIDAD	MODIFICACIÓN DE DATOS	

SUSTITUCIÓN	NÚMERO DE LA TARJETA:	
	(Si se conoce)	

CAUSA DE LA SOLICITUD:

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9

A  B  C  D  E  F  G  H  I  J  K L  M N  O  P  Q R  S  T  U V  W X  Y  Z

a  b  c  d  e  f  g  h  i  j   k  l  m n  o  p  q  r  s  t  u  v  w  x  y  z

(N.º completo)

PÉRDIDA	ROBO:	MAL	DETERIORO	RETIRADA		
Fecha de pérdida	Fecha de robo:	FUNCIONAMIENTO	(Sin devolución de	EN CONTROL		
						
tarjeta antigua)

ENTREGA DE LA TARJETA SOLICITADA

¿ ENVÍO POR CORREO ?	SÍ	NO			
DOMICILIO PARA ENVÍO POR CORREO:				
(Si es distinto al indicado en DATOS DEL SOLICITANTE)			
POBLACIÓN:			C.P.:	PROVINCIA:	
En		a	de	de 200	
			Firma:		

NOTA: En caso de que se solicite el envío por correo y pase más de un mes sin recibirla, llamar al 968 36 85 54.

SOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITAL

EMPRESA

DOCUMENTACIÓN NECESARIA

			Renovación	Sustitución	Canje		
									
	1.ª Emisión			Resto de casos: mal	(robo/pérdida/deterioro/	(Cambio de		
		Caducidad		funcionam./deterioro/				
					retirada en control)	país)		
				cambio datos				

•	CIF y formulario	• Igual que 1.ª		• Igual que 1.ª emisión	• Formulario			
•	Justificante tasas abonadas	emisión		• Tarjeta antigua	• Denuncia robo o declaración			
•  Mandato de representación acreditado (si				jurada pérdida o destrucción.			
	hay representación o gestoría) y escritura				Si deterioro, tarjeta antigua	NO APLICA		
	de poderes				• Mandato de representación			
					acreditado (si representación			
					o gestoría) y escritura de poderes			
					• Justificante tasas abonadas			

GLOSARIO

MANDATO DE REPRESENTACIÓN Y ESCRITURA DE PODERES: Documento firmado por el titular del Centro Técnico que faculta a la gestoría o representante a actuar en su nombre. Si se trata de una sociedad, deberá acompañarse de la escritura de poderes.

INSTRUCCIONES

DOMICILIO: Se especificará el domicilio fiscal de la empresa.

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: Si se trata de un trabajador autónomo, especificará sus nombres y apellidos. Asimismo, incluirá su NIF. Ambos conceptos deberán ser iguales a los especificados en la solicitud para tarjeta de conductor, si se solicita.

NÚMERO DE TARJETAS: Se especificará un número de tarjetas para la empresa que no exceda de 62, para la primera emisión.

En el caso de una renovación, se detallarán los números de las tarjetas que desean renovarse, del total de tarjetas concedidas a la empresa. Para ello, se especificará:

1.	El número raíz de las tarjetas, que para todas las de la empresa será el mismo. Consiste en los 13 primeros caracteres. 
2.	El índice consecutivo de las tarjetas que desean renovarse, que consiste en el 14.º carácter de cada una de las tarjetas. Se marcará con un aspa (x) los índices posibles que se proponen en el formulario. 
En el caso de una sustitución, sería conveniente especificar el número exacto (con 16 caracteres) de la tarjeta que se sustituye.

Obligaciones del titular u organización de titulares de tarjetas:

a)	Proporcionar información completa a la autoridad española emisora de tarjetas, particularmente con respecto a datos de registro. 
b)	Usar las claves y certificados de tarjetas solamente en el sistema de tacógrafo. 
c)	Usar la tarjeta solamente en el sistema de tacógrafo. 
d)	Evitar usos no autorizados del equipo, la clave privada y la tarjeta. 
e)	Usar solamente las claves, la tarjeta y los certificados propios. 
f)	Un titular (sólo bajo circunstancias especiales y debidamente justificadas) podrá poseer una tarjeta de empresa y otra de centro de conductor. 

h)	Notificar a la autoridad española emisora de tarjetas, tan pronto como sea posible, si antes del fin de periodo de validez ha ocurrido alguna de las siguientes circunstancias: 

1.	Robo de la tarjeta de empresa. Deberá ser denunciado ante la autoridad competente del lugar donde se haya producido. 
2.	Pérdida o deterioro con resultado de destrucción de la tarjeta de empresa. 
i)	Devolver a la autoridad emisora de tarjetas la tarjeta robada o perdida, si ésta es recuperada. 

Según el art. 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Púbica, otras Administraciones o Entes, los datos personales relacionados a continuación, necesarios para la resolución de esta solicitud: (Consulta sobre su Identidad -DNI, NIE- y DOMICILIO FISCAL ) En caso contrario, en el que NO otorgue el consentimiento para la consulta, marque la siguiente casilla

NO autorizo al órgano administrativo para que consulten los datos de IDENTIDAD y  ME OBLIGO A APORTARLOS AL PROCEDIMIENTO.

NO autorizo al órgano administrativo para que consulten los datos de DOMICILIO FISCAL y ME OBLIGO A APORTARLOS AL PROCEDIMIENTO.

Los datos personales recogidos serán tratados con su consentimiento, informado en los términos del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos en la misma, pudiendo ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del fichero. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia, o si tiene usted alguna sugerencia que permite mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.